コメントフォーム項目追加方法

コメントフォームにプルダウンで「地域（都道府県）」「年齢」「性別」を選択できるようにしたいです。
下記のようなものをワードプレスで実現したい↓
http://linech.com/post/create

プラグインを探しましたが、コメントフォームのカスタマイズについてのものはないようです。

大変お手数ですが、情報を頂けますと助かります。
宜しくお願いします。